Forsea

Det här innehållet kommer från vår tidigare hemsida och kan därför se annorlunda ut.

Erfarenhetsbasen innehöll den 29:e januari 3 034 stycken rapporter. Nedan händelse ur databasen ger ett exempel på utebliven funktion i ett kritiskt system.

Utebliven roderverkan och utebliven alternativ styrmetod

Ett större fartyg hade precis lagt loss då ett larm ”Power Failure” genererats från styrmaskineriet, då rodret hade slutat funge-ra. När man från bryggan försökte följa instruktionerna för annat styralternativ fungerade inte det heller. Förklaringen var att en säkring gått sönder i en reläbox i styrmaskin. Efter test av systemet och alternativa procedurer visade det sig att instruktionerna var felaktiga. I rapport-en anges omedelbara åtgärder som att åtgärda direkta felaktigheter och däreft-er överarbeta och utveckla manualens instruktioner samt utveckla utbildningen. På sikt anger man även forskning, analys och FSA.

Redaktörens kommentar:

Systemarkitekturen och automatiseringsgraden på dagens fartyg är så pass kompli-cerad att man inte kan förutsätta att alla förstår och omedelbart kan härleda och åtgärda uppkomna problem. Därför skap-ar den mänskliga hjärnan förklaringsmodeller som minskar komplexiteten i arbetet och/eller ökar förutsägbarheten i systemet genom att ge alla aktörer samma uppfattning om den rådande situationen och systemets status. Kombinationen av vad operatören skapat sig för bild till-sammans med felaktigt beskrivna procedurer torde vara en självklar risk. Då alternativen som kvarstår är mycket god kunskap eller korrekta procedurer är det rimligt att man kvalitetssäkrar och prövar procedurerna mot användarperspektivet.

ForeSea Id: 3335

Dela artikel:
Mail
Twitter
Facebook