Små misstag med stora konsekvenser

Det här innehållet kommer från vår tidigare hemsida och kan därför se annorlunda ut.

Ibland kan till synes små misstag få väldigt stora konsekvenser. Här nedan ges tre exempel på händelser, där en till synes bagatellartad miss lett till olyckshändelser eller fått konsekvenser som haft betydelse för driften. Gemensamt för de tre händelserna är att man glömt att åter- ställa brytare eller ventiler efter arbeten i systemet. Snabbavstängning som inte återställts ledde till maskinstopp. Hjälpmaskinen på ett mindre passagerar- fartyg dog strax före avgång. Den andra startades, och man gjorde en liten prov- tur utan last eller passagerare. Under provturen stoppade de två aktra huvud- maskinerna och strax därefter även den andra hjälpmaskinen. Man vände för att förtöja igen, men strax innan man var framme stoppade även de förliga huvud- maskinerna. Orsaken var att man vid en säkerhetskontroll missat att återställa snabbavstängningsventilerna. Maskinerna kunde gå en stund på bränslet som var kvar i ledningarna, men stoppade sedan.

SFu dnr 06.05.02 TSS 2012-2557

Dela artikel:
Mail
Twitter
Facebook